Oral Lichen Planus (Definisi, Etiologi, Patogenesis, Gambaran Klinis, Potensi Malignansi, Diagnosis dan Perawatan Lichen Planus)

1.1.3.1.     Oral Lichen Planus (OLP)

a.     Definisi

 Lichen planus (LP) adalah suatu penyakit inflamasi kronis yang umum dari kulit dan membran mukosa (Cawsons). Regezi, dkk (2012), lichen planus merupakan penyakit mukokutaneous kronis yang tidak diketahui penyebabnya. Silverman, dkk (2001), lichen planus adalah kelainan imunopatologis mukokutaneousyang cukup umum yang dimediasi oleh reaksi limfosit T terhadap rangsangan antigenik yang berada di lapisan epitel. Scully (2004), lichen planus adalah penyakit inflamasi mukokutaneus tipe autoimun yang dapat mempengaruhiepitel squamous stratified kulit, mukosa oral (oral lichen planus) dan genital.³Lesi oral paling umum terjadi yaitu mengenai 30-70% pasien dari seluruh kasus lichen planus. Penyakit ini tidak jarang terjadi dan memiliki prevalensi 1% dan referansi lain menyebutkan mempengaruhi 0,2-2% dari populasi. Lichen planus paling umum terjadi pada wanita dan biasanya mempengaruhi orang pada usia 30-65 tahun.

b.        Etiologi dan Patogenesis Lichen Planus

Belum diketahui secara pasti faktor penyebab terjadinya OLP, tetapi beberapa beranggapan bahwa sel epitel yang rusak merupakan pemicu terjadinya OLP. Selama beberapa tahun terakhir, telah menjadi lebih jelas bahwa sistem kekebalan tubuh memiliki peran utama dalam perkembangan penyakit ini. LP diyakini sebagai suatu gangguan imunopatologis mukokutaneous yang dimediasi oleh reaksi sel T terhadap stimuli antigen yang berada di lapisan epitel. Penelitian immunomarker telah mengungkapkan bahwa pada populasi limfosit terdapat banyak sel T dengan pencampuran limfosit CD4 dan CD8 yang melepaskan molekul integrin dari kelas α_1.

LP melibatkan kerusakan epitel yang dimediasi secara imunologis oleh sel T_c yang diarahkan pada keratinosit basilar dan menghasilkan degenerasi vakuolar dan lisis dari sel basal. Namun, ini bukan kelainan autoimun klasik.

-       Antigen yang bertanggung jawab untuk LP tidak diketahui, tetapi penelitian menunjukkan antigen epidermal spesifik LP. Penelitian yang mencari bakteri penyebab, jamur, virus telah terbukti negatif.

-       Ciri paling awal dari LP berubah, dan mendekati, epitel basal. Tampilan dari sel processing antigen (sel langerhans) merupakan salah satu perubahan pertama yang dapat diamati.

-       Sel mononuklear seperti makrofag dan sel T akan menginfiltrasi hingga ke lapisan propria bagian atas, berdekatan dengan membran basalis. Pada awalnya sel T CD8⁺ akan mengenali keratinosit sebagai antigen dengan bantuan Major Histocompatibility Complex kelas 1 (MHC 1). Setelah pengenalan dan aktivasi, sel T CD8⁺ akan menginduksi apoptosis keratinosit dan memediasi datangnya beberapa sitokin, seperti TNF yang akan menimbulkan inflamasi lebih lanjut. Proses tersebut mengakibatkan terjadinya gambaran patologis khas pada OLP, yaitu terjadi pendataran membran basalis, ditemukan intercellular spaces, dan terpisahnya epitel dengan membran basalis yang dikenal dengan liquefactionmembran basalis. Biasa ditemukan juga colloid bodies yang disebabkan oleh keratinosit yang mengalami kematian premature.

c.         Faktor Predisposisi

-      Dasar genetik untuk OLP didukung oleh fakta bahwa kadang-kadang ada kasus keluarga; IL-6 dan TNF-α genotipe homizigot secara signifikan lebih sering ditemukan pada pasien OLP dan genotipe ini dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadi OLP. TNF polimorfisme dapat berkontribusi pada pengembangan lesi kulit tambahan. Polimorfisme gen IL-1 beta dan IL-10, bagaimanapun tidak berkaitan dengan perkembangan atau tejadinya OLP.

-       Stres telah lama diyakini sebagai faktor etiologi penting pada LP, tetapi dari sedikit penelitian, kebanyakan orang tidak mengalami stres yang obyektif. Perbedaan yang signifikan secara statistik memang ditemukan pada profil psikologis pasien yang terkena LP dimana cenderung menjadi depresi dan cemas, namun ketidaknyamanan kronis yang dapat menimpa pasien yang menderita LP tentu saja dapat menjadi faktor stres.

-  Infeksi hepatitis C virusdikaitkan dengan OLP pada beberapa populasi seperti daerah Mediteranian dan Jepang. Hubungan ini belum pernah diamati di negara-negara Eropa Utara. Selanjutnya, tidak ada hubungan yang dilaporkan dari Mesir dan Nigeria.

-    Lesi secara klinis dan histologis seperti LP, disebut “lichenoid lesions”, yang kadang-kadang disebabkan oleh:

·         Material restorasi (terutama amalgam dan emas)

·         Penyakit kronis graft-versus-host, terlihat pada pasien tranplantasi sumsum tulang.

·         Berbagai gangguan sistemik lainnya seperti hipertensi dan diabetes, tetapi ini mungkin merupakan manifestasi dari reaksi terhadap obat yang dikonsumsi.

d.      Gambaran Klinis Lichen Planus

        Lichen planus merupakan penyakit usia paruh baya (middle age) yang lebih sering menyerang wanita, sedangkan anak-anak jarang terkena. Beberapa tipe dari LP di dalam rongga mulut telah dideskripsikan. Tipe yang paling umum adalah reticular form yang mana dikarakteristikkan dengan sejumlah/banyak jalinan garis keratotik putih atau striae (dinamakan Wickham’s striae) yang menghasilkan pola berbentuk seperti jala atau annular. Mukosa bukal merupakan tempat yang paling banyak terlibat. Striae, terjadi secara khas dengan pola simetris pada mukosa bukal bilateral, dapat juga ditemukan pada lidah dan jarang terjadi pada gingiva dan bibir. Hampir semua jaringan mukosa dapat menunjukkan manifestasi dari lichen planus. Bentuk ini (reticular form) secara umum hadir dengan gejala klinis minimal ataupun asimptomatik.

       Plaque form dari LP cenderung menyerupai leukoplakia secara klinis tetapi memiliki distribusi multifokal sepertiplak pada umumnyaberkisar sedikit lebih tinggi sampai datar. Tempat utama untuk tipe ini yaitu dorsum lidah dan mukosa bukal.

       Erythematous atau atrophic form dari lichen planus terlihat sebagai patch merah dengan striae putih yang halus.  Tipe ini mungkin dapat terlihat bersamaan dengan tipereticular atau erosive. Proporsi area terkeratinisasi untuk area atrofik bervariasi dari satu daerah ke daerah lainnya. Gingiva cekat/ attached gingiva paling umum terlibat pada tipe ini dari LP, menunjukkan distribusi patch, sering di 4 kuadran. Pasien mungkin mengeluh sensasi terbakar, sensitif, dan rasa ketidaknyamanan.

       Pada erosive form dari LP, area tengah lesi adalah ulserasi, dimana plak fibrin atau pseudomembran menutupi ulser tersebut. Prosesnya agak dinamis, dengan perubahan pola dari minggu ke minggu. Pemeriksaan dengan teliti biasanya menunjukkan keratotik striae perifer ke tempat erosi, bersamaan dengan eritema. Pasien sering mengeluhkan rasa sakit atau perih.

       Papular form, umumnya terdapat pada fase inisial OLP berupa titik-titik putih yang kecil.⁵Bullous formmerupakan tipe lichen planus yang jarang ditemui, biasanya diameter berkisar dari beberapa milimeter sampai centimeter. Seperti bulla yang umumnya berumur pendek dan ruptur, meninggalkan ulser yang menyakitkan. Lesi ini biasanya terlihat pada mukosa bukal, khususnya pada posterior dan inferior sekitar gigi M2 dan M3. Lesi ini jarang terdapat pada lidah, gingiva, dan aspek sebelah dalam dari bibir. Daerah keratotik reticular atau striae dapat terlihat pada tipe lichen planus ini.

e.         Potensi Malignansi Lichen Planus

Lichen planus memiliki potensi malignansi yang rendah, mungkin hanya sekitar 1% dan terutama pada jenis LP non-retikular. Meskipun demikian, OLP mempunyai potensi untuk menjadi malignansi atau keganasan, yaitu Oral Squamous Cell Carcinoma (sekitar 1% pada 5 tahun/mungkin lebih rendah dari angka yang telah dilaporkan). Jika terjadi transformasi keganasan, jenis OLP yang sering dikaitkan atau terlibat adalah erosive dan atrophic form. Penyebab terjadinya potensi keganasan pada OLP tidak jelas, kemungkinan hal ini disebabkan oleh naiknya mutasi gen cancer-formingdikarenakan oleh respon inflamasi kronis dan respon perbaikan luka epitelial. Proses yang terjadi adalah makrofag inhibitory factors (MIF) dilepaskan dari sel T dan makrofag menekan proses transkripsi yang terjadi pada p53. Selain itu, faktor genetik juga berperan dalam proses menjadi keganasan tersebut yang diperkirakan terjadi akibat mutasi pada gen yang mengatur apoptosis sel (mutasi p53).

f.      Diagnosis OLP

 Dalam banyak kasus, gambaran klinis saja dapat memastikan diagnosis oral lichen planus. Biopsi terkadang tidak perlu dilakukan, lesi-lesi intraoral tanpa gejala dapat dibiarkan. Meskipun demikian, biopsi oral disertai pemeriksaan histopatologis, keduanya direkomendasikan untuk mengonfirmasi diagnosa klinis dan khususnya untuk mengesklusi displasia dan malignansi. Biopsi dari bentuk atrofi dan erosive harus dilakukan pada tepi lesinya.

Pada gambaran histopatologi anatomi, gambaran mikroskopis lesi lichen planus menunjukkan gambaran yang sangat spesifik dimana menunjukkan adanya 3 karakteristik yang khas, yaitu:

-       Adanya kerusakan lapisan membran basalis epithelium.

-       Adanya infiltrasi sel-sel limfosit yang padat disertai membentuk untaian (band).

-       Adanya eosinofilik material pada daerah lamina propria.

g.        Prognosis

Seringnya onset LP lambat/perlahan, butuh waktu berbulan-bulan untuk mencapai puncaknya. Seringkali lesi dikulit hilang dalam waktu 18 bulan, tetapi pada beberapa orang terus bertahan atau persisten selama bertahun-tahun. Lesi rongga mulut sering persisten. Tipe ulcerative/erosive dan atrophic diketahui dapat berpotensi menjadi malignansi.

h.        Perawatan Oral Lichen Planus

Walaupun OLP umumnya tidak dapat diobati atau disembuhkan, beberapa obat dapat memberikan kontrol yang memuaskan, diantaranya:

-       Kortikosteroid merupakan kelompok obat yang paling efektif untuk perawatan lichen planus yaitu dalam hal mengontrol gejala. Alasan penggunaan kortikosteroid adalah kemampuannya untuk memodulasi inflamasi dan respon imun. Topikal aplikasi dan injeksi lokal dari steroid telah digunakan secara sukses dalam mengontrol tetapi tidak menyembuhkan penyakit ini. Pada kasus yang mana gejalanya parah, steroid sistemik mungkin digunakan untuk perawatan inisial. Paling sering digunakan  0,05% fluocinonide dan 0,05% clobetasol. Ini sering diresepkan sebagai pasta atau gel.

-       Penambahan terapi antifungal pada regimen kortikosteroid biasanya dapat meningkatkan hasil klinis (untuk eliminasi pertumbuhan Candida sekunder pada jaringan yang terkena lichen planus). Pemberian antifungal tersebut juga mencegah pertumbuhan yang berlebihan dari C. albicans  yang mungkin berhubungan dengan penggunaan kortikosteroid topikal.

-       Penggunaan calcineurin inhibitor topikalseperti tacrolimus dan pimecrolimus dapat digunakan pada kasus resisten steroid, walaupun responsnya cenderung kurang dramatis daripada steroid topikal (biasanya diberikan untuk LP yang memiliki gejala).

-       Penggunaan sistemik dan topikal vitamin A analog (retinoid) sangat berguna dalam perawatan lichen planus karena ada efek anti-keratinisasi dan efek anti-imunomodulasi.